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　　中華人民共和國(guó)某某市）

　　美利堅(jiān)合眾國(guó)總領(lǐng)事館）

　　丹尼爾，美國(guó)駐上?？傤I(lǐng)事館副領(lǐng)事，是正式被任命且合格的美利堅(jiān)合眾國(guó)駐上?？傤I(lǐng)事館副領(lǐng)事，親自出席了張三和李四的宣誓儀式。當(dāng)我面，他們正式宣誓及聲明如下：

　　所附關(guān)于張三與 李四于某某年某月某日在美國(guó)某某州某某市登記某某事項(xiàng)為原件真實(shí)的副本。

　　宣誓人宣誓內(nèi)容截止。

　　于某某年某月某日在我面前宣誓。本人對(duì)本文件中所陳述內(nèi)容的真實(shí)性或虛假性不承擔(dān)任何責(zé)任。

美國(guó)駐中國(guó)上?？傤I(lǐng)事館

某某年某月某日

本人任期未到期